Disparités raciales dans le taux de mortalité maternelle aux États-Unis

La grossesse est une étape dont rêvent des millions de femmes. Chaque année, environ 3,7 millions de femmes aux États-Unis donnent naissance à un enfant et, si c’est une période de grande joie pour beaucoup de femmes, c’est carrément dangereux pour d’autres. Il est alarmant de constater qu’après des décennies de baisse, le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est en fait en augmentation, alors qu’il diminue partout ailleurs dans les pays à revenu élevé.

Mais même si la conversation nationale sur la santé maternelle s’est déplacée pour se concentrer sur la croissance choquante et inacceptable du taux de mortalité maternelle ici aux États-Unis, il est important de discuter d’un aspect crucial : Les mères de couleur ont le plus grand risque de mourir. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les mères noires sont environ Le risque de mourir en couches ou de complications liées à la grossesse est trois fois et demie plus élevé que pour les mères blanches, tandis que les Amérindiennes et les autochtones de l’Alaska ont deux fois et demie plus de risques – et nous devons comprendre pourquoi, et nous efforcer de changer cela.

Pourquoi les mères de couleur sont-elles plus à risque ?

Les raisons en sont compliquées. Les principales causes de décès maternels aux États-Unis sont les hémorragies, les maladies cardiovasculaires et coronariennes, la cardiomyopathie – maladie du muscle cardiaque -, les infections et les embolies. Toutes ces complications de la grossesse et du post-partum sont généralement évitables. Mais toutes sont aussi fortement exacerbées par trois facteurs clés : la pauvreté, le manque d’accès aux soins et l’impact du racisme institutionnalisé sur la qualité des soins de santé – qui touchent tous de manière disproportionnée les femmes de couleur.

Prenez le Texas, qui a le taux de mortalité maternelle le plus élevé des États-Unis. Les chiffres sont inquiétants : La Texas Maternal Mortality and Morbidity Task Force, qui fait partie des services de santé du département d’État du Texas, a constaté qu’entre 2011 et 2012, il y a eu 189 décès maternels. Le groupe de travail a également constaté que les femmes noires étaient celles qui couraient le plus grand risque de mourir. Bien qu’elles ne représentent que 11 % des naissances en 2012, elles sont à l’origine de 29 % des décès, la plupart d’entre eux étant dus à des maladies cardiaques, des surdoses de médicaments et de l’hypertension, selon le Texas Tribune.

Le Texas est également connu comme la « capitale non assurée des États-Unis », avec 18 % des résidents du Texas non assurés (les femmes à faible revenu, les femmes de couleur et les immigrantes sont toutes plus susceptibles d’être non assurées).

Mais même les mères qui sont assurées peuvent être en danger. En 2017, la superstar du tennis Serena Williams a donné naissance à son premier enfant, Olympia, par césarienne d’urgence après que le rythme cardiaque du bébé ait chuté à des niveaux dangereusement bas pendant les contractions. L’opération s’est déroulée sans problème, mais elle a été suivie d’une épreuve de six jours qui aurait pu tuer Serena Williams si son équipe de médecins et d’infirmières n’avait pas été diligente. Williams a souffert d’une embolie pulmonaire, suivie d’une blessure par césarienne et d’un hématome important dans son abdomen. « Quand je suis enfin rentrée dans ma famille, j’ai dû passer les six premières semaines de ma maternité au lit », a-t-elle déclaré dans un article d’opinion pour CNN en 2018.

De façon alarmante, une nouvelle étude portant sur 32 millions de naissances aux États-Unis, publiée en juin, a révélé que le changement climatique, notamment les niveaux élevés de pollution et les températures élevées, touchait de façon disproportionnée les femmes noires enceintes, avec notamment des taux plus élevés de bébés prématurés et de poids insuffisant, ainsi qu’un plus grand nombre de naissances de bébés mort-nés. Les chercheurs ont déclaré que les « déterminants sociaux » de la santé, notamment le fait de vivre dans des zones urbaines plus exposées aux polluants atmosphériques, et les niveaux élevés de stress à long terme, contribuaient à des « résultats obstétricaux défavorables ». Les températures élevées ont augmenté le risque de naissance prématurée jusqu’à 21 %, et une augmentation de 1 degré Celsius (de mai à septembre), corrélée avec une augmentation de 6 % des chances de mortinatalité. Les mères noires sont également 2,4 fois plus susceptibles d’avoir des bébés de faible poids à la naissance.

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Bien que la COVID-19 soit trop récente pour que les épidémiologistes et les chercheurs aient bien compris et analysé la façon dont le coronavirus affecte les femmes enceintes et leurs bébés, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) affirment que les inégalités sanitaires et sociales systémiques ont fait que certains, en particulier les Amérindiens, les autochtones de l’Alaska, les Latinos et les Noirs, courent un risque plus élevé de contracter la COVID-19 et de souffrir de maladies graves, notamment de taux d’hospitalisation. (Les Noirs et les Amérindiens/Autochtones d’Alaska ont environ cinq fois plus de risques d’être hospitalisés que les Blancs).

Le CDC a analysé les données concernant plus de 91 000 femmes en âge de procréer qui ont eu le COVID-19, dont 9 % étaient enceintes. Les femmes enceintes avaient un risque 1,5 fois plus élevé d’être hospitalisées. (Mais, les chercheurs n’ont pas fait d’analyse par race, et n’ont pas pu déterminer si les femmes étaient hospitalisées pour le travail et l’accouchement, ou le coronavirus). Et les femmes enceintes qui développent une pneumonie COVID-19 peuvent avoir un risque accru d’accouchement prématuré et par césarienne.

Les mères à faibles revenus sont particulièrement menacées

Alicia Woods, mère texane, attendait son deuxième enfant en 2017. Comme beaucoup d’autres futures mamans, elle a vécu l’excitation de voir ce premier test de grossesse positif, a débattu de la question de savoir si elle devait découvrir le sexe de son bébé et s’est réjouie de voir son bébé grandir chaque semaine. Mais son expérience illustre à quel point il peut être difficile pour des millions de femmes à faible revenu de jongler avec des situations financières précaires et de recevoir les soins dont elles ont besoin.

Quand elle est tombée enceinte la première fois, Woods n’a pas pu se payer une assurance maladie parce qu’elle venait de terminer ses études et que son travail ne le lui proposait pas. Ce n’est que lorsqu’elle est tombée enceinte qu’elle a pu bénéficier de Medicaid, qui a payé ses soins prénataux et son accouchement. Mais elle a été expulsée du programme 60 jours après l’accouchement.

Pour le contexte : Avant la loi sur les soins abordables (ACA), les femmes à faible revenu sans assurance devaient être enceintes pour bénéficier de la couverture Medicaid – les adultes sans enfant n’étaient pas du tout éligibles au programme – et 60 jours après l’accouchement, elles perdaient leur couverture et se retrouvaient à nouveau sans assurance. L’ACA a changé cela pour les femmes qui vivaient dans les États qui ont bénéficié de l’extension de Medicaid, ce qui signifie que les femmes de ces États ont maintenant un accès accru aux dépistages de la dépression post-partum, par exemple.

Malheureusement, le Texas n’en faisait pas partie, ce qui signifie que les mères texanes bénéficiant de Medicaid sont toujours exclues du programme 60 jours après l’accouchement – mais la grande majorité des décès maternels surviennent dans les jours et les semaines qui suivent l’accouchement, ce qui en fait un moment crucial pour détecter et traiter les complications sanitaires. Le groupe de travail du Texas a constaté que 60 % des décès maternels dans l’État se produisaient entre 42 jours et un an après l’accouchement, ce qui suggère que beaucoup de ces mères sont tombées dans un déficit de couverture et n’ont pas reçu de soins de santé après l’accouchement.

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Après sa première grossesse, l’absence d’assurance signifiait que Mme Woods ne pouvait pas se permettre de recourir à des moyens de santé – comme le contrôle des naissances – après les six premières semaines. « J’étais donc coincée, sans soins, sans moyen de me payer un contrôle des naissances et j’étais trop peu payée pour me le permettre de ma poche », a-t-elle poursuivi.

Pour sa deuxième grossesse, Woods se trouvait dans une autre situation délicate. Bien qu’elle ait accepté un emploi qui lui offrait une assurance, elle n’y avait pas travaillé assez longtemps pour y avoir droit. Sans aucune sécurité de l’emploi, Woods prévoyait de reprendre le travail une semaine après l’accouchement. Pour que je puisse conserver mon poste, je devrais être de retour au travail après l’accouchement dans les trois jours ou être licenciée pour « ne pas me montrer, ne pas appeler » », a-t-elle déclaré. Selon une étude, 25 % des femmes reprennent le travail moins de deux semaines après l’accouchement.

L’absence de sécurité de l’emploi a un impact sur la capacité des nouvelles mères à consulter un médecin. Pour Woods, une clinique en particulier a été exceptionnellement difficile pour prendre un rendez-vous. Par conséquent, si Mme Woods voulait se faire soigner, elle aurait dû se rendre à la clinique en voiture pendant leurs heures de service limitées. « Au moment où je quittais mon travail, ils fermaient et, bien sûr, ils sont fermés le week-end. Il était donc très difficile de prendre rendez-vous », explique-t-elle.

Selon un rapport de la Kaiser Family Foundation datant de 2018, 19 % des femmes à faible revenu déclarent ne pas pouvoir s’absenter du travail pour consulter un médecin. C’est un luxe que les femmes à faible revenu n’ont pas.

Les soins prénataux et postnataux sont essentiels pour la mère et le bébé. Ils permettent aux médecins de dépister chez les mères les complications survenant pendant la grossesse (comme le diabète gestationnel, qui augmente le risque de prééclampsie) et après (par exemple, la dépression post-partum). Les médecins surveillent également la santé des nouveaux-nés lors des visites de bébés en bonne santé. Mais comme les femmes de couleur sont plus susceptibles de ne pas être assurées que leurs homologues blanches, elles ont moins de chances de recevoir les soins dont elles ont besoin.

En fait, selon Rachel Ward, directrice nationale de la recherche à Amnesty International, qui a co-écrit Deadly Delivery : The Maternal Health Care Crisis in the USA, un rapport de 2010 qui aborde les questions liées à la maternité aux États-Unis, les femmes latines et noires sont deux fois et demie plus susceptibles que les femmes blanches de retarder les soins prénataux – ce qui, selon le CDC, expose les mères à un risque beaucoup plus élevé de mourir de causes liées à la grossesse que les femmes qui reçoivent des soins.

Le docteur Jessica Shepherd, professeur adjoint d’obstétrique et de gynécologie à la faculté de médecine de l’université de l’Illinois à Chicago, souligne également que les femmes noires présentent des taux plus élevés d’hypertension et de diabète, ce qui peut augmenter le risque de prééclampsie et d’autres complications liées à la grossesse – ce qui, une fois encore, souligne à quel point l’accès régulier aux soins prénataux et postnataux est important.

Racisme dans les soins de santé maternelle

Un autre coupable, potentiellement plus insidieux, du taux disproportionné de mortalité maternelle chez les mères de couleur : le racisme. Ou, comme l’a dit Elizabeth Dawes Gay, co-directrice de l’alliance Black Mamas Matter Alliance, basée à Atlanta, dans un article de Fusion, « C’est à cause de l’expérience de la noirceur ».

Dans un rapport publié en 2011, Amnesty International cite la « discrimination et les traitements inappropriés » de la part des professionnels de la santé comme l’un des principaux facteurs contribuant à l’augmentation du taux de mortalité des mères noires. D’autres recherches le confirment. Par exemple, plusieurs études ont montré que les patients noirs sont moins susceptibles d’être traités pour la douleur que les patients blancs. Une étude de 2016 de l’Université de Virginie a révélé que cela peut s’expliquer en partie par le fait que les médecins ont encore des croyances dépassées et fausses sur la race, comme le fait que les patients noirs ressentent moins de douleur ou que leur peau contient moins de terminaisons nerveuses que les blancs. Aucune de ces idées n’est vraie, mais les études suggèrent que leurs ramifications sont très réelles. C’est peut-être la raison pour laquelle les futures mères noires ont tendance à recevoir des soins médicaux et prénataux différents et pires que les mères blanches, quel que soit leur statut socio-économique, comme l’a constaté une étude de Harvard en 2009.

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« Des suppositions sont faites à votre sujet lorsque vous passez la porte, en fonction de la façon dont vous marchez, dont vous vous habillez, que vous ayez l’air éduqué ou non », a déclaré Chanel Porchia-Albert, fondatrice et directrice exécutive de l’entreprise Ancient Song Doula Services, basée à Brooklyn, dans un article de 2016. « Cela peut affecter les soins que vous recevez. »

Lutter pour le changement

Certaines organisations luttent contre les effets dangereux de la discrimination institutionnalisée et du manque d’accès aux soins. L’une d’entre elles est Birthing Beautiful Communities (BBC), une organisation à but non lucratif basée à Cleveland, qui a été fondée en 2014 par Christin Farmer-Kane, une travailleuse sociale, après qu’elle ait réalisé qu’il n’y avait pas d’organisations à Cleveland qui s’occupaient spécifiquement des mères noires. Christin Farmer-Kane considère que le manque de compétences culturelles est un énorme problème dans le système de santé, c’est pourquoi elle forme les femmes des quartiers défavorisés à devenir des doulas. Comme ces femmes connaissent leur communauté de fond en comble, l’idée est qu’elles peuvent aider les mères à obtenir les ressources dont elles ont besoin pour s’assurer qu’elles et leurs bébés restent en bonne santé.

Après une formation complète, ces accoucheuses se mettent au travail avec les mères de leur communauté en leur fournissant une aide selon un modèle que Farmer-Kane a mis au point, appelé « équité holistique à la naissance » – préconception, grossesse, post-partum, santé mentale maternelle, main-d’œuvre, éducation, entrepreneuriat/affaires, aide juridique et logement. « Nous prenons en compte tout ce qui peut avoir un impact sur la santé de la mère », explique Farmer-Kane. « Si vous n’avez pas accès à un logement, à une éducation adéquate ou à un salaire suffisant pour prendre soin de votre famille, alors votre niveau de stress sera élevé ». À cette fin, les employés de la BBC peuvent aider les mères à trouver un logement, les mettre en contact avec des ressources pour les aider à obtenir leur diplôme de fin d’études secondaires ou leur proposer des séminaires sur la nutrition, des cours sur l’allaitement, des ateliers sur la façon de créer des liens avec le bébé et des conseils pour soulager le stress.

La BBC effectue également des visites à domicile pendant et après la grossesse pour aider les mères dans les premiers jours de leur vie de parent, répondre aux questions et s’assurer que les besoins de la mère et du bébé sont satisfaits. (Certaines recherches montrent que les visites à domicile peuvent faire baisser le taux de mortalité infantile).

Farmer-Kane et la BBC font une différence dans leur communauté, mais le fait est qu’il est inacceptable que des mères aux États-Unis meurent encore en couches en 2020. Les États-Unis se vantent souvent d’être un leader dans le monde développé, mais si nous voulons être pris au sérieux, nous devons nous attaquer à ce problème. La vie des mères – en particulier des mères amérindiennes, autochtones de l’Alaska et noires – en dépend.

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